Wybrane choroby i leki wpływające na pogorszenie stanu kości – osteoporoza wtórna

Jednym z rodzajów osteoporozy jest osteoporoza wtórna, która jest powikłaniem innych stanów chorobowych, często przewlekłych. Rozpoznanie tego rodzaju osteoporozy stwierdza się po wykluczeniu przyczyn fizjologicznych związanych z wiekiem oraz zaburzeń związanych z hormonami płciowymi. Objawy choroby dotykają w tym przypadku osób w każdym wieku, zarówno kobiet jak i mężczyzn. Szczególnie niebezpieczna jest w przypadku dzieci, ponieważ zmiany w układzie kostnym mogą prowadzić do późniejszej niepełnosprawności. Leczenie osteoporozy jako choroby współistniejącej jest niezwykle trudne – konieczne jest tu jednoczesne leczenie choroby która wywołuje osteoporozę i przeciwdziałanie resorpcji kości. Ryzyko wystąpienia osteoporozy wtórnej jest duże i dotyczy ok 50% kobiet w wieku okołomenopauzalnym, 20% pomenopauzalnym i 70% mężczyzn . Osteoporoza wtórna występuje zazwyczaj w powiązaniu z chorobami narządów wewnętrznych: układu pokarmowego, układu ruchu, chorób tkanki łącznej, skóry i układu hormonalnego. Występuje w przypadku chorób neurologicznych, psychicznych i zakaźnych ( HIV).

Celiakia – czynnik ryzyka osteoporozy

Celiakia (choroba trzewna), w rozumieniu bardzo ogólnym polega na trwałej nietolerancji glutenu. Białka roślinne, gliadyna i gluteina w połączeniu z wodą tworzą kompleks nazywany glutenem. Gliadyna zawarta w pożywieniu powoduje procesy zwyrodnieniowe jelita cienkiego, które polegają na zanikaniu kosmków jelitowych. To w konsekwencji prowadzi do zaburzeń wchłaniania składników pokarmowych oraz ujawniania się objawów klinicznych choroby.

Zaburzenia metabolizmu kostnego u osób chorych na celiakię wynikają przede wszystkim z obniżenia wchłaniania wapnia, magnezu i cynku w jelicie cienkim. Zmniejszona ilość wapnia mają wpływ na wydzielanie PTH i obniżenie stężenia aktywnej witaminy D. Zbyt mała ilość cynku wpływa negatywnie na wytwarzanie IGF -1. W celiakii stwierdza się również wzrost stężenia substancji pobudzających resorpcję kości, a u części chorych obniżoną ilość hormonów płciowych.

Wyniki przeprowadzonych badań określają osteoporozę jako najczęściej współistniejącą w celiakii ( 15%) a ryzyko złamań jest pięciokrotnie wyższe niż u osób w grupie kontrolnej. Szacuje się , że konsekwentne stosowanie diety bezglutenowej i suplementacji wapniem zwiększa szansę na odbudowanie masy kostnej u młodych osób, szczególnie w pierwszym roku leczenia dietetycznego. U dzieci obserwuje się powrót do właściwej gęstości kości po około roku stosowania właściwej diety. Znaczenie ma również długość trwania choroby przed rozpoznaniem. Osoby ze stwierdzoną celiakią w dzieciństwie, stosujące dietę bezglutenową mają większą gęstość mineralną kości niż chorzy zdiagnozowani w wieku dorosłym.

Resekcja żołądka i operacje bariatryczne jako czynnik ryzyka osteoporozy

Zarówno gastrektomia (resekcja żołądka), jak i zabiegi bariatryczne, biorą udział w powstawaniu zaburzeń metabolizmu kostnego i mają wpływ na ryzyko powstania osteoporozy. Resekcja żołądka polega na całkowitym lub częściowym usunięcia żołądka na skutek nowotworów lub perforacji spowodowanej wrzodami. Zabiegi bariatryczne stosowane są jako jeden ze sposobów leczenia otyłości olbrzymiej i polegają na zmniejszeniu pojemności żołądka oraz ominięciu części odcinka jelita z dwunastnicą.

W operacjach bariatrycznych wyłączenie dwunastnicy, skrócenie odcinka jelita czczego i ominięcie żołądka prowadzą do typowego zespołu złego wchłaniania. Po resekcji zaburzona zostaje gospodarka hormonów wydzielanych przez żołądek, mających wpływ na metabolizm kości. Przykładem może być leptyna, która pobudza różnicowanie osteoblastów i kościotworzenie. Ponadto zbyt mała ilość lub brak kwasu solnego może utrudniać uwalnianie wapnia z pożywienia – rozpuszczanie soli wapniowych zachodzi w roztworach o niskim pH.

Pominięcie dwunastnicy również ma wpływ na biodostępność kluczowych dla kości składników. Opóźnione mieszanie się pokarmu z solami żółciowymi i enzymami trzustkowymi prowadzi do pogorszenia wchłaniania witamin rozpuszczalnych w tłuszczach, w tym D i K. Przyspieszony pasaż treści pokarmowej i tłuszczów może również prowadzić do procesu zmydlania kwasów tłuszczowych w jelitach co upośledza wchłanianie wapnia. Obserwuje się również obniżone stężenie witaminy D i wapnia w surowicy oraz podwyższone wartości PTH.

Według kryteriów WHO osteoporozę rozpoznaje się u ponad połowy osób po resekcji żołądka i 12,5 % po operacjach bariatrycznych. Resekcję żołądka uznaje się jako czynnik ryzyka złamań – częstość złamań występuje ok 3,5 raza częściej niż u osób bez zabiegu.

Przewlekłe choroby wątroby

Zapalenie wątroby, dróg żółciowych oraz marskość wątroby mają udokumentowane znaczenie w powstawaniu osteoporozy.

Zmiany zachodzące w budowie kości oraz w ich metabolizmie są podobne jak w osteoporozie związanej z wiekiem. W przebiegu tych chorób obserwuje się osłabienie tworzenia kości, zaburzenia funkcji osteoblastów i zmniejszenie objętości kości beleczkowych, zaburzenia w syntezie kolagenu, spowolnienie mineralizacji oraz nasilenie resorpcji kości. Do przyczyn tych procesów zalicza się zaburzenia przemian wątrobowych witaminy D, zwiększenie stężenia parathormonu w surowicy krwi, niedobór czynnika wzrostu IGF-1, podwyższony poziom bilirubiny której nadmiar hamuje aktywność osteoblastów. W skutek zmniejszenia stężenia kwasów żółciowych wchłanianie witaminy D, wapnia i fosforu jest bardzo ograniczone. Zaobserwowano również obniżenie stężenia leptyny, która aktywuje osteoblasty i opóźnia ich apoptozę. W marskości wątroby u mężczyzn stwierdza się niższe stężenie testosteronu, który fizjologicznie jest metabolizowany do estrogenów, a zbyt mała ilość testosteronu wpływa więc na zaburzenia metabolizmu kości. Ponadto unieruchomienie, niewłaściwe odżywianie, niedożywienie i obniżona masa mięśni przyczyniają się do powstawania osteoporozy. Na stopień zmian w kościach w chorobach wątroby wpływa czas trwania choroby oraz gęstość mineralna kości przed chorobą.

Dzięki analizie badań stwierdza się dwukrotnie wyższe ryzyko złamań u osób z przewlekłymi chorobami wątroby niż u grupy kontrolnej. Patologiczne zmiany w kośćcu obserwuje się u 30 – 40% chorych.

Reumatoidalne zapalenie stawów a osteoporoza

Reumatoidalne zapalenie stawów (RZS) jest przewlekłą, immunologiczną zapalną chorobą tkanki łącznej. Objawia się zapaleniem stawów symetrycznych oraz występowaniem zmian poza stawami. Jest to choroba o podłożu immunologicznym, środowiskowym i genetycznym. Uznawana jest za niezależny czynnik ryzyka osteoporozy i wystąpienia złamań. Osteoporoza uogólniona występuje u ok. 50% chorych. Jedną z postaci osteoporozy w przebiegu RZS jest tzw. osteoporoza przystawna, w której zmiany w budowie tkanki kostnej obserwuje się w okolicach chorych stawów. Wpływ tej choroby na kości związany jest przede wszystkim z występowaniem czynników prozapalnych wpływających bezpośrednio na metabolizm tkanki kostnej. Bierze się również pod uwagę wpływ terapii farmakologicznej RZS na rozwój osteoporozy. Na obniżenie gęstości mineralnej kości największy wpływ mają glikokortykoidy, których długotrwałe stosowanie uznawane jest za czynnik ryzyka osteoporozy. Stopień utraty masy kostnej jest proporcjonalny do stopnia zaawansowania zmian, aktywności zapalnej oraz długości leczenia.

Reumatoidalne zapalenie stawów nieuchronnie prowadzi do ograniczenia sprawności chorych osób. Ograniczenia ruchu w stawach, zwłaszcza skokowych i kolanowych, upośledzenie chodzenia i wstawania z pozycji siedzącej jest istotnym czynnikiem ryzyka upadków. W przeprowadzonych badaniach zaobserwowano występowanie upadków aż u 68% chorych na RZS.

Pierwotna nadczynność przytarczyc

Pierwotna nadczynność przytarczyc jest schorzeniem, którego skutkiem jest nadmierna produkcja parathormonu (PTH) przez zmienione chorobowo komórki przytarczyc. Schorzenie to dotyczy najczęściej kobiet po 50 roku życia. Jednym z powszechnych objawów są bóle stawów i kości, szczególnie kończyn dolnych i kręgosłupa. Występują również zmiany w układzie kostnym i złamania.

Zadaniem parathormonu w organizmie jest regulowanie poziomu wapnia w płynach pozakomórkowych. W przypadku niedoborów wapnia zwiększa on stężenie jonów wapnia we krwi uwalniając go z kości. Odgrywa również rolę w kontrolowaniu wytwarzania witaminy D₃ w nerkach. W warunkach równowagi fizjologicznej PTH stymuluje jednakowo aktywność kościotwórczą jak i kościogubną. Nadmiar PTH jednak znacznie przyspiesza metabolizm kości i prowadzi do zwiększonej resorpcji kości. Długotrwała przewaga procesów resorpcyjnych nad kościotworzeniem prowadzi do postępującego ubytku masy kostnej. W przypadku pierwotnej nadczynności przytarczyc ryzyko złamań występuje 2-3 razy częściej niż u osób zdrowych, w zależności od miejsca złamania.

Inne choroby

Informacje o tym, w jaki sposób inne choroby wpływają na powstawanie osteoporozy znajdziesz w kolejnych wpisach:

Anoreksja – zagrożenie osteoporozą (pracuję nad tym)

Osteoporoza w cukrzycy – czy istnieje czynnik ryzyka? (pracuję nad tym)

Osteoporoza w chorobie reumatoidalnej stawów (pracuję nad tym)

Wybrane choroby wpływające na pogorszenie stanu kości – osteoporoza wtórna

Stosowanie niektórych leków – osteoporoza polekowa

Naturalną drogą w leczeniu chorób jest stosowanie leków. Okazuje się jednak, że przewlekłe stosowanie niektórych grup leków może powodować tzw. osteoporozę polekową, która jest skutkiem ubocznym ich działania. Najsilniej wpływające na stan układu kostnego są:

Glikokortykoidy – sterydowe leki przeciwzapalne.

Są to leki stosowane w wielu chorobach, np. stanach zapalnych narządu ruch, chorobach płuc, układu pokarmowego, nerwowego czy chorobach immunologicznych skóry. Przewlekłe stosowanie tych leków oznacza ponad trzymiesięczne stosowanie. Ich działanie na jakość kości polega na zmniejszeniu aktywności osteoblastów i przyspieszeniu ich apoptozy. Jednocześnie działają stymulująco na działanie osteoklastów. Powodują silny wzrost resorpcji kości, ograniczają procesy wchłaniania wapnia, wpływają na funkcjonowanie przytarczyc i nerek zaburzając wydzielanie PTH i przemiany witaminy D. Na tempo rozwoju osteoporozy posteroidowej wpływa rodzaj leków, czas ich stosowania, dawka i sposób podania. Podczas stosowania tych leków złamania osteoporotyczne występują częściej niż przy innych rodzajach chorób.

Leki przeciwzakrzepowe – wpływ na komórki kości

Lekiem mającym negatywny wpływ na stan kości jest heparyna stosowana u kobiet w ciąży z zespołem antyfosfolipidowym lub toczniem rumieniowatym. Heparynę stosuje się w tych przypadkach ze względu na bezpieczeństwo dla płodu. Przy długotrwałym stosowaniu obserwuje się wpływ heparyny na silniejszą resorpcję kości i zmniejszenie procesów kościotworzenia przez bezpośredni wpływ na funkcje osteoblastów. Autorzy badań zwracają uwagę na występujące w terapii heparyną złamania kręgów u młodych osób, stwierdza się również wzrost gęstości mineralnej kości po odstawieniu leku.

Innym lekiem z tej grupy jest warfaryna stosowana w profilaktyce udarów, przy migotaniu przedsionków. Warfaryna jest antagonistą witaminy K – przy jej braku zostaje upośledzone wiązanie wapnia w kościach. Przy długotrwałym stosowaniu zmniejsza się więc gęstość mineralna kości i wzrasta ryzyko złamań.

Leki przeciwpadaczkowe – obniżenie wytrzymałości kości

Leki przeciwpadaczkowe wpływają na obniżenie stężenia witaminy D przez bezpośredni wpływ na jej metabolizm. Wpływa to na obniżenie wytrzymałości kości, co przy możliwych częstych upadkach związanych z chorobą zwiększa ryzyko złamań o 29% .

Leki moczopędne

Jako czynnik ryzyka osteoporozy wymienia się tu furosemid, najczęściej stosowany w leczeniu zatruć, obrzęków płuc, mózgu i innych narządów. Dłuższe stosowanie prowadzi do nadmiernego wydalania wapnia z moczem oraz wzrostu ilości PTH w krwi, obniżenia BMD i zwiększenia ryzyka złamań.

Leki zmniejszające wydzielanie soku żołądkowego

Inhibitory pompy protonowej są to leki zmniejszające wydzielanie kwasu solnego przez komórki okładzinowe błony śluzowej żołądka. Stosowane są w chorobie wrzodowej żołądka i dwunastnicy, w chorobie refluksowej, profilaktycznie przy terapii NLPZ. Podwyższona wartość pH w żołądku może utrudniać wchłanianie wapnia w przewodzie pokarmowym. Badania naukowe potwierdzają ryzyko złamań w przewlekłym stosowaniu tych leków. Dotyczy to szczególnie osób starszych – złamania bliższego końca kości udowej dotyczą 35 % osób stosujących leki tej grupy

Inną grupę stanowią środki neutralizujące nadmiar kwasu solnego w żołądku. Zawierają związki magnezu, wapnia, glinu i litu. Jony glinu mają właściwości „konkurujące” z innymi pierwiastkami w reakcjach metabolicznych organizmu. Zbyt niskie stężenie wapnia w diecie powoduje odkładanie się glinu w kościach oraz znaczne zmniejszenie jego biodostępności.

Leki przeciwnotworowe – oddziaływanie na tkankę kostną

W leczeniu nowotworów może dochodzić do osteoporozy z powodu zamierzonej lub ubocznej dysfunkcji gonad oraz z powodu bezpośredniego oddziaływania leków na tkankę kostną.

W sytuacji obniżonej produkcji hormonów płciowych wywołana chemioterapią dochodzi do wzrostu stężenia i zaburzeń wchłaniania wapnia, spada stężenie PTH, zakłóceniom ulega proces powstawania aktywnej witaminy D, znacznie nasila się proces resorpcji kości. Wszystkie te czynniki przyczyniają się do negatywnych zmian w strukturze kości.

Czynnikiem niezależnym od hormonów w leczeniu przeciwnowotworowym jest bezpośredni wpływ leków na komórki kości. Obserwuje się zmniejszenie ilości osteoblastów i zaburzenia ich działanie. Jednocześnie wpływ chemioterapii na osteoklasty jest mniejszy. Spowolniony zostaje również proces mineralizacji kości. Szacuje się, że zaawansowana osteoporoza rozwija się średnio u połowy osób leczonych chemioterapią po operacjach nowotworów.

Wybrane choroby wpływające na pogorszenie stanu kości – osteoporoza wtórna

Więcej o osteoporozie:

Osteoporoza – rodzaje i objawy choroby

Źródła:

1. PRZEDLACKI, J. Rell-Bakalarska M. Osteoporoza wtórna osób dorosłych. AMV, Warszawa, 2007.

2. Sikorski T., Marcinkowska – Suchowierska E.,Osteoporoza wtórna w chorobach przewodu pokarmowego z perspektywy minionych 5 lat, Postępy Nauk Medycznych 6/2008, s. 366 – 380.

3. Rell-Bakalarska M., Osteoporoza w reumatoidalnym zapaleniu stawów, Postępy Nauk Medycznych 6/2008, s. 381– 388.

4. Nowak Markwitz E., Kaplenko I.,przybylki M., Spaczyński M.,Osteoporoza jako powikłanie niektórych nowotworów, Przegląd menopauzalny 4/2003. s. 46 – 52.

5. MATUSZEWSKA, Agnieszka; SZECHIŃSKI, Jacek. Mechanizmy powstawania osteoporozy u chorych na reumatoidalne zapalenie stawów. Postepy Higieny i Medycyny Doswiadczalnej, 2014, 68.